パタカラセミナー申し込み
制作:(株)パタカラ
こたえる


【高齢者・訪問治療で挫折しないためのセミナー】
 
 〜正しい情報に基づく未来への戦略と戦術〜


日時:2012年3月11日(日) 10:00〜16:30

場所:ハロー会議室 秋葉原 東京都千代田区岩本町3-10-4寿ビルディング 

講師:鈴木 浩司(日本大学松戸歯学部 顎口腔機能治療学講座専任講師)
   秋広 良昭(歯学博士・パタカラ開発者)

参加費:歯科医師、医師12,000円 歯科衛生士、その他5000円


申し込み完了後に、参加費のお振込みをお願いいたします。

【振込先】三菱東京UFJ銀行 昭島(アキシマ)支店
普通 0314653 株式会社パタカラ

振込手数料は、ご負担をお願いいたします。


モバイルの方は、「★答える」からお入りください。

問1
パタカラセミナー情報をどちらでお知りになりましたか?
歯科雑誌
歯科新聞
ホームページ
仲間から聞いた
その他


問2
パタカラを実際に使ったことはありますか?
あります
ありません
扱っているが自分で使用したことはない
使用してみたい


問3
今回のセミナーでどのような情報を得たいですか?
あと400文字入力できます


問4
今までパタカラセミナー(講演会)に参加したことはありますか?※必須
あります
ありません


問5
今回のセミナーは何名で参加されますか?※必須
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名


問6
参加希望者全員のお名前とご職業をご入力ください。
(例、歯科医師 パタカラ太郎、衛生士 パタカラ花子、ケアマネージャー パタカラ春子)※必須
あと400文字入力できます


問7
参加者分の受講費の合計金額をご入力ください。
(歯科医師・医師 12,000円、歯科衛生士・他 5,000円)

※参加費は先払いとなります。※必須


問8
歯科医院名または医院名またはお勤め先をご入力ください。※必須


問9
ご住所を郵便番号からご入力ください。※必須
あと400文字入力できます


問10
お電話番号をご入力ください。※必須


問11
メールアドレスをご入力ください。
(メールで詳細をお送りしますので、ドメイン指定されている方は
patakara.comからのメールを受け取れるよう設定してください。)


すべての入力が完了しましたら「投票する(OK)」を押してください。※必須




2017年9月30日をもちまして、アンケート作成サービス「アンケートツクレール」は終了いたします。それを受けましてアンケートの新規作成の受付を停止いたしました。同種のサービスとしてGoogle Formsなどがございますので、そちらのご利用をお願いいたします。

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