うつ病患者の方へのアンケート
制作:atsushi
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現在うつ病患者限定でお願いします。
うつ病克服者の方のアンケートは別途作成しています。

問1
あなたの性別は?※必須
男性
女性


問2
うつ病発症時のあなたの年齢は?※必須
9歳以下
10〜14歳
15〜19歳
20〜24歳
25〜29歳
30〜34歳
35〜39歳
40〜44歳
45〜49歳
50〜54歳
55〜59歳
60〜64歳
65〜69歳
70歳以上


問3
うつ病の期間は?※必須
半年未満
半年以上〜1年以内
1年以上〜2年以内
2年以上〜3年以内
3年以上〜4年以内
4年以上〜5年以内
5年以上


問4
現在仕事をしていますか?
仕事をしている(うつ病発症前と同じ)
仕事をしている(うつ病発症後に変わった)
休職中
専業主婦
学生
無職
その他


問5
うつ病発生の原因は?(複数回答可)
よく解らない
仕事のストレス
家庭のストレス
過労
勉強のしすぎ
人間関係のトラブル
生活環境の変化
親しい人との別れ(離婚・恋愛・死別)
将来への不安
健康上問題
金銭上問題
その他


問6
うつ病になる前のあなたの性格は?(複数回答可)
真面目
几帳面
いい加減・大雑把
責任感有
優しい
明るい
暗い
せっかち
のんびり
おおらか
優柔不断
決断力有
自己中心的
どちからと言えば自分に自身あり
どちらかと言えば自分に自身なし
その他


問7
うつ病になる気配を感じていましたか?
まったく感じていなかった。
どちらかというと感じていなかった。
どちらともいえない。
どちからというと感じていた。
かなり感じていた。


問8
経験した身体的症状は?(複数回答可)
不眠
早朝覚醒
倦怠感・疲労感
脱力・ふらつき
頭痛
耳鳴り
目まい
吐き気
のどの渇き
呂律が回らない
動悸
胸部圧迫感
腹痛
生理不順
体の何処かが痛い
動作が鈍くなった
全く動けず、意識も希薄となった
食欲の増加・減少
性欲の減少
体力の減少


問9
経験した精神的症状は?(複数回答可)
記憶力低下(物忘れが多い等)
集中力低下
思考力低下(頭が回らない等)
不安になる
緊張する
イライラする
意欲の減退(やる気が起きない。億劫感等)
会話で言葉が出てこない(記憶力低下)
自分は駄目はやつと思う。自分を責める
何か悪い病気ではないかと疑う
泣きたくなる・良く泣く
死にたいと思う


問10
自殺を図ったことはありますか?
ない
1回
2回
3回以上


問11
抗うつ剤は効いていますか?
かなり効いている
やや効いている
あまり効いていない
まったく効いていない
分からない
服用していない


問12
うつ病は治ると思っていますか?
そう思う
ややそう思う
どちらともいえない
あまりそう思わない
そう思わない


問13
甘い物は好きですか?
かなり好き
まあまあ好き
普通
あまり好きではない
嫌い


問14
自分はうつ病のことを
強く意識している
やや意識している
あまり意識していない
まったく意識していない
意識したくなくても意識せざる得ない


問15
趣味や楽しいことをしている時は
不調をまったく感じない。
不調をあまり感じない。
不調をやや感じる。
不調をわりと感じる。
楽しいことがない。


問16
身体は気持ちについてくる?
ついてくるほうだ
ややついてくるほうだ
どちらとも言えない
あまりついてこない
まったくついてこない


問17
うつ病になって辛いことはなんですか?
あと400文字入力できます


問18
うつ病になって逆に良くなったことはなんですか?
あと400文字入力できます


問19
うつ病になって得たものはなんですか?
あと400文字入力できます


問20
うつ病が治ったら何をしたいですか?
あと400文字入力できます


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