ポコズカフェ全国展開に関するアンケート
制作:流産・死産経験者で作るポコズママの会
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ポコズカフェは、赤ちゃんを亡くされたご家族が集える場です。みんなで集まって、お話会、手作りの会、勉強会、ワークショップなど、赤ちゃんを亡くされた悲しみや苦しみ、悩みなどを共有したり癒したりできればと思っています。

【あなたの街にもポコズカフェを】を目標に、今後、各地でポコズカフェを開催できればと考えています。まずは、そんな場を皆様が必要とされていらっしゃるか、どの地域での開催希望があるのか調査させてください。ご回答よろしくお願い申し上げます。

いつの日か、あなたの街にもポコズカフェを開催したいと思います!

問1
赤ちゃんを亡くされたご家族の支援として、どのようなものを希望されますか?(複数回答可)※必須
当事者同士で集まってお話する会に参加したい
医師やカウンセラーなど専門家の面接を受けたい
当事者同士でWEBやメールで交流したい
医者やカウンセラーなど専門家にWEBやメールで相談したい
当事者同士電話やスカイプで話してみたい
医者やカウンセラーなど専門家と電話やスカイプで話してみたい
喪失後のメンタルに関する勉強会に参加したい
カウンセラーの資格取得の講座に参加したい
赤ちゃんの肌着やウエイトベアなど手作りの会に参加したい
音楽、カラー、アロマなどのセラピーの会に参加したい


問2
上記問1の他に、どのような会や講座があるといいと思いますか?ご意見があれば、ご記入お願いします。
あと400文字入力できます


問3
お近くにポコズカフェが開催されたら参加してみたいと思いますか?※必須
どんな内容でも是非参加したい
当事者のお話会なら参加したい
勉強会や講座なら参加したい
セラピーや手作りの会なら参加したい
参加しいたが人と会うのはためらいがある
参加したくない
わからない


問4
ポコズカフェを開催した際、参加対象(お子様を亡くされた理由、週数、地上のお子様の有無など)は限定したほうがいいと思いますか?※必須
限定したほうがいい
限定しなくてもいい
どちらでもいい
わからない


問5
参加者またはお話するテーマを限定したポコズカフェが開催された場合、どのような内容のカフェに参加したいですか?(複数回答可)
地上にお子様のいない人限定
地上にお子様のいる人限定
お子様連れOK
不育症、不育症について知りたい方限定
不妊治療、次の妊娠についてお話したい方限定
妊娠初期に赤ちゃんを亡くされた方限定
妊娠中期に赤ちゃんを亡くされた方限定
妊娠後期に赤ちゃんを亡くされた方限定
人工死産で赤ちゃんを亡くされた方限定
出産後に赤ちゃんを亡くされた方限定
ご夫婦で参加のカフェ
パパのみのカフェ


問6
ポコズカフェが開催された時、参加人数のご希望はありますか?(複数回答可)
1人がいい(カフェオーナーと1対1)
2-3人がいい
4-6人がいい
7-10人がいい
11-15人がいい
16人以上でもいい


問7
ポコズカフェに参加可能な都道府県を教えてください。(複数回答可)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県


問8
その他、ポコズママの会へのリクエストやコメントがあればお願いします。
あと400文字入力できます




2017年9月30日をもちまして、アンケート作成サービス「アンケートツクレール」は終了いたします。それを受けましてアンケートの新規作成の受付を停止いたしました。同種のサービスとしてGoogle Formsなどがございますので、そちらのご利用をお願いいたします。

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