こだまの寺子屋2015夏休みプログラム申し込みフォーム
制作:こだまの寺子屋
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高崎市下豊岡町にある、こだまの寺子屋の夏休みのプログラム参加申し込みフォームです。

会員の方は住所の入力は不要です。

※ご注意 8月5日、6日のどちらかがお出かけになり、お出かけの日は通常の預かりはなくなります。詳細は問15を御覧ください。

★メールアドレスについてのお願い
NTTdocomoとauの携帯・スマホ宛のメールが届かないケースが多発しています。
パソコンからのメールを確実に受信できるアドレスをご用意下さい。
Androidスマホの場合は、アカウント情報のGoogleアカウントのGmailアドレスが使えます。他にもヤフーなどのアドレスもスマホで受信できますので、そちらでも結構です。

申込内容を確認しましたら、こだまの寺子屋からメールをお送りします。

料金はすべて税込み表示です。内容の詳細はホームページ(右のホームボタン)で御覧ください。

問1
お子様のお名前(全角漢字 例 群馬 太郎)※必須


問2
お子様のフリガナ(全角カタカナ 例 グンマ タロウ)※必須


問3
お子様の性別※必須




問4
お子様の学年※必須
幼稚園年中
幼稚園年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3


問5
お子様の生年月日(半角西暦 例2014/09/05)
保険に加入する場合に必要です。※必須


問6
保護者のお名前(全角漢字 例 群馬 花子)※必須


問7
郵便番号(半角数字 例 370-0871)
会員の方はご記入不要です。新規の方はご記入ください。


問8
住所番地まで(全角 例 高崎市下豊岡町254-2)
会員の方はご記入不要です。新規の方はご記入ください。


問9
建物名(全角日本語と半角英数字記号 例フィールドコスモ101)


問10
携帯電話番号(半角数字 例 090-123-4567)
必須項目にしておりませんが、緊急時の連絡用にご登録お願いします。
会員の方はご記入不要です。新規の方はご記入ください。


問11
夏休み(7月21日〜8月28日)期間中の午前通い放題コース
時間 9:00〜12:00
対象 小学生・年長児
保育料 16,200円 (兄弟姉妹割引2人目10%)
おやつ・教材費 1,080円

最大24日間利用できます(全てスポットの場合。38,880円)
申し込む
申し込まない


問12
8月午後の通い放題(8月3日〜8月28日)期間中の午前通い放題コース
時間 13:00〜15:30
対象 小学生・年長児
保育料 15,120円 (兄弟姉妹割引2人目10%)
おやつ・教材費 1,080円 (午前コースと併用の場合は一方は不要です)

登室後、こだまの寺子屋オリジナル教材と宿題をする、通常月と同じ内容のコース。
申し込む
申し込まない


問13
半日・1日スポットコース
時間 9:00〜12:00/13:00〜15:30/9:00〜15:30
対象 小学生・年長児
保育料 半日 1,620円 1日 3,240円
おやつ・教材費 1,080円

ご利用予定の日数をご記入下さい。
あと400文字入力できます


問14
学力テスト
対象:小学1年生〜中学3年生
テスト時間と教科数
小1・小2 国語算数2教科各30分
小3 国語算数2教科各40分
小4〜小6 国語算数各40分、理科社会各25分の4教科
中学生は3 or 5教科

料金 2教科 2,160円 3教科 3,240円 4教科 4,320円 5教科 5,400円
国語算数2教科(小1〜小6)
国語算数4教科(小4〜小6)
中学生英数国3教科
中学生英数国理社5教科
申し込まない


問15
8月5日(水)生活体験&碓氷峠鉄道文化むら
時間 9:00-17:30 雨天の場合は5日は通常保育。6日に順延しますので、ご注意下さい。順延した場合は6日の通常保育はなくなります。

対象 年長〜
料金 3,240円(税込) スポット料金不要です。
お小遣い 500円(お子さんに持たせてください)
お弁当持参または峠の釜めし(実費)
高崎駅集合、寺子屋で解散(詳細は後日ご連絡します)

この日は寺子屋は不在ですので、通常保育はありません。(複数回答可)
参加する
釜飯を申し込む


問16
8月26日(水)夏祭り
雨天の際は27日(木)に順延
対象 年中〜
参加費 3,240円(夏祭りのみの参加)
1日または半日コース同時申込+1,620円
夏祭りのみの場合はスポット料金不要です。
夏祭りのみ
他のコース同時申し込み
不参加


問17
宿泊体験&個別指導
通常プログラム以外のご希望があればご記入下さい。
例 作文指導希望、○月○日宿泊指導希望
あと400文字入力できます


問18
メールアドレスをご記入ください。
パソコンからのメールが確実に受信可能なG-mail等のアドレスを推奨します。確認のメールを差し上げます。




2017年9月30日をもちまして、アンケート作成サービス「アンケートツクレール」は終了いたします。それを受けましてアンケートの新規作成の受付を停止いたしました。同種のサービスとしてGoogle Formsなどがございますので、そちらのご利用をお願いいたします。

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